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Efficacia comparativa e sicurezza della terapia di riperfusione con agenti fibrinolitici nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

La terapia fibrinolitica offre un'alternativa alla riperfusione meccanica per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST ( STEMI ) in ambiti in cui le risorse sanitarie sono scarse.
Una evidenza completa che confronti diversi agenti non è ancora disponibile.
Sono stati esaminati gli effetti di vari farmaci fibrinolitici sugli esiti clinici.

È stata effettuata una meta-analisi basata su una revisione sistematica di studi, randomizzati e controllati, che confrontavano i farmaci fibrinolitici nei pazienti con infarto STEMI.
Sono stati inclusi solo studi, randomizzati e controllati, che hanno confrontato gli agenti fibrinolitici come terapia di riperfusione nei pazienti adulti con infarto STEMI, sia somministrati da soli o in combinazione con una terapia antitrombotica aggiuntiva, sia con altri agenti fibrinolitici, placebo o nessun trattamento.

Sono stati inclusi solo gli studi che hanno esaminato agenti con una indicazione approvata di terapia di riperfusione nell'infarto STEMI ( Streptochinasi, Tenecteplase [ Metalyse ], Alteplase [ Activase, Actilyse ] e Reteplase [ Rapilysin ] ).

L'esito primario di efficacia era la mortalità per tutte le cause entro 30-35 giorni e l'esito primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore.

Sono stati valutati in totale 40 studi eleggibili con 128.071 pazienti trattati con 12 diversi regimi fibrinolitici.

Rispetto all'infusione accelerata di Alteplase con anticoagulanti parenterali come terapia di base, Streptochinasi e l'infusione non-accelerata di Alteplase sono risultati significativamente associati a un aumentato rischio di mortalità per tutte le cause ( rate ratio, RR=1.14 per Streptochinasi più anticoagulanti parenterali; RR=1.26 per Alteplase non-accelerata più anticoagulanti parenterali ).

Nessuna differenza significativa nel rischio di mortalità è stata registrata tra infusione accelerata di Alteplase, Tenecteplase e Reteplase con anticoagulanti parenterali come terapia di base.
Per il sanguinamento maggiore, un regime basato su Tenecteplase tendeva a essere associato a un minore rischio di sanguinamento rispetto ad altri regimi ( RR=0.79 ).

L'aggiunta di inibitori della glicoproteina IIb o IIIa alla terapia fibrinolitica ha aumentato il rischio di sanguinamento maggiore di 1.27-8.82 volte rispetto all’infusione accelerata di Alteplase più anticoagulanti parenterali ( RR=1.47 per Tenecteplase più anticoagulanti parenterali più inibitori della glicoproteina; RR=1.88 per Reteplase più anticoagulanti parenterali più inibitori della glicoproteina ).

Esistono differenze significative tra i diversi regimi fibrinolitici come terapia di riperfusione nell'infarto STEMI, e Alteplase ( infusione accelerata ), Tenecteplase e Reteplase dovrebbero essere presi in considerazione rispetto a Streptochinasi e l'infusione non-accelerata di Alteplase.
L'aggiunta di inibitori della glicoproteina IIb o IIIa alla terapia fibrinolitica deve essere scoraggiata. ( Xagena2017 )

Jinatongthai P et al, Lancet 2017; 390: 747-759

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